„Trebuie să ne asigurăm că avem acces universal la diagnostic și tratament pentru pacienții cu TB”

Interviu cu domnul Răzvan Vulcănescu, Subsecretar de Stat în Ministerul Sănătății

Ministerul Sănătății este Operatorul programului „Inițiative în Sănătatea Publică”, prin care Granturile Norvegiene 2009 – 2014 finanțează proiectul „Îmbunătățirea stării de sănătate a populației din România prin creșterea capacității de control al Tuberculozei”.

Printre cele mai importante activități ale proiectului se numără crearea, la nivel național, a unei rețele funcționale de laboratoare și unități TB dotate cu echipamente de diagnosticare rapidă de ultimă generație și instruirea personalului de specialitate în utilizarea acestora, cu scopul de a spori capacitatea de control al tuberculozei în România. Pentru a afla mai multe despre beneficiile pe termen lung ale creării acestei rețele de laboratoare dotate cu aparatură modernă și ale instruirii specialiștilor din domeniul pneumologiei, am stat de vorbă cu domnul Răzvan Vulcănescu, Subsecretar de Stat în Ministerul Sănătății.

Prin proiectul „Îmbunătățirea stării de sănătate a populației din România prin creșterea capacității de control a Tuberculozei” au fost instruiți, până acum, peste 500 de specialiști din domeniul pneumologiei. Astfel, aceștia au devenit resurse importante pentru sistemul public de control al TB. Care sunt planurile MS pentru a continua întărirea rețelei de control al TB?

Întotdeauna am considerat că resursa umană și corecta responsabilizare, corecta instruire a resursei umane este absolut esențială atunci când pornești la un drum, atunci când vrei să atingi niște performanțe, când vrei să faci o diferență față de ceea ce a fost anterior. Resursa umană aduce beneficii proiectului, dar va produce niște rezultate și după ce acest proiect va fi finalizat. Înteaga rețea de pneumoftiziologie are nevoie de oameni foarte bine instruiți, în directă relație cu ultimele noutăți în domeniu, pentru a asigura calitatea standardelor de îngrijire. În acest sens, Ministerul Sănătății și Programul Național de control al TB au în vedere asigurarea instruirii continue a personalului (și aici vorbim nu doar de medici, dar și de asistente, personal de laborator etc.), cât și extinderea instruirii către rețeaua de asistență medicală primară în controlul TB (medici de familie, asistentele acestora, asistenți medicali comunitari, mediatori sanitari etc.). Specialiștii foarte bine pregătiți pot deveni, la rândul lor, nu doar buni cunoscători și aplicanți, ci chiar traineri. Există țări în care tuberculoza poate este la un nivel inferior față de nivelul României, dar care, în contextul globalizării, în contextul migrației – în special la nivelul Europei, în momentul de față – s-au trezit cu o incidență crescută a cazurilor de tuberculoză, mai ales în cadrul anumitor categorii sociale. Ei apelează la cei care dețin cele mai noi informații legate de modalitatea de control al TB. Deci există o șansă pentru colegii noștri instruiți în cadrul proiectului să devină experți la nivel european, care să poată să disemineze informațiile pe care le dobândesc atât în cadrul trainingului, cât și prin asistarea pacienților. Există această șansă, pentru că Organizația Mondială a Sănătății monitorizează îndeaproape evoluția și controlul tuberculozei în România. Recent, a fost publicat Raportul pe 2015 al OMS, în care sunt făcute referiri punctuale la ce a însemnat evoluția controlului tuberculozei în țara noastră în ultima perioadă, cu aprecieri aduse pentru rezultatele palpabile în domeniu prin proiectele derulate de Institutul de Pneumoftiziologie „Prof. Dr. Marius Nasta”, inlcusiv acesta de față.

Prin acest proiect, s-a pus la punct o rețea de laboratoare foarte bine dotate, care au aparatură de ultimă generație. După încheierea proiectului, cum va fi asigurată sustenabilitatea activității în aceste laboratoare? 

Proiectul s-a pliat pe Strategia națională de control al tuberculozei, care, la rândul ei, se pliază pe Strategia naționala de sănătate 2014-2020. Sunt niște etape clar stabilite, distincte, punctuale, e un grafic Gantt pe care l-am urmărit și care avea în vedere anumite etape și finanțarea pentru fiecare dinte ele. În perioada aceasta, am avut posibilitatea să facem un fel de start-up pentru controlul tuberculozei, prin această finanțare norvegiană. Prin proiect, Institutul „Marius Nasta” a avut sume substanțiale, pe care le-a utilizat conform planificării etapelor. Apoi, în viziunea noastră, nu doar resursa umană este importantă. Ea trebuie să fie ajutată de aceste dotări cu echipamente, de aceste laboratoare. Diagnosticul corect, rapid și de calitate este cheia pentru asigurarea tratamentului corespunzător și stoparea transmiterii TB în populația generală. Ca și etape ulterioare proiectului, Ministerul Sănătății este preocupat în a asigura continuitatea acestei intervenții. De aceea, în 2016 vom organiza achiziția națională centralizată de consumabile pentru diagnostic pentru asigurarea sustenabilității și pentru asigurarea controlului TB în România.

Tot în cadrul acestui proiect sunt prevăzute activități de creștere a aderenței la tratament prin acordarea de tichete sociale pentru pacienții care își respectă tratamentul. Credeți că va fi posibil ca această intervenție să fie implementată la nivel național?

Ceea ce noi dorim să sensibilizăm este ceea ce-și doreste și OMS să se conștientizeze la nivelul fiecărui stat. Este ceea ce se numește health in all policies, sănătatea în toate politicile pe care le facem, și care reprezintă o abordare centralizată și multiinstituțională asupra problemelor de sănătate care pot avea implicații socio-economice. De aceea, este nevoie de implicarea tuturor instituțiilor, a tuturor organizațiilor, a partenerilor care pot avea un rol în controlul tuberculozei în România. Deja, prin intermediul acestor proiecte pe fonduri norvegiene, vedem niște beneficii. Vedem că rata de succes a tratamentului pentru TB sensibilă este de peste 85%, dar rata de succes la tratament pentru tuberculoza multidrog rezistenta este, din păcate, în continuare, de aproximativ 32%, conform ultimelor noastre evidente, ceea ce presupune că astfel de intervenții de care spuneam ar trebui să fie țintite direct către categoriile cele mai vulnerabile și cu risc de abandon al tratamentului. E important ca, înainte de a asigura aderența la tratament, să ne asigurăm că avem acces universal la diagnostic și tratament pentru pacienți. Desigur că vom lua toate măsurile necesare pentru ca, în timp, să putem scădea numărul de cazuri TB din România și să creștem aderența la tratament a pacienților. Putem să apreciem că parteneriatul* pentru acest proiect între autorități, instituții pentru tratarea pacienților și organziații nonguvernamentale cu vastă expertiză în domeniu a funcționat bine și este un exemplu demn de urmat: atunci când fiecare se așază la masă și știe ce are de făcut, poate să ducă la atingerea scopurilor comune. La finalul proiectului, vom putea evalua eficient nivelul de la care am plecat și unde ne aflăm.

* Proiectul este implementat de Institutul de Preumoftizilogie „Prof. Dr. Marius Nasta”, Fundația Romanian Angel Appeal, Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate și LHL’s International Tuberculosis Foundation (Norvegia)

Controlul tuberculozei în spitale

O sesiune de instruire pentru medicii supervizori a avut loc la sfârșitul lunii noiembrie.

25 de medici supervizori din București care lucrează în Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT) au participat la cursul „Controlul transmiterii tuberculozei în unitățile sanitare”, organizat în luna noiembrie de Institutul de Pneumoftiziologie „Prof. dr. Marius Nasta”. Cursul este parte a proiectului „Îmbunătățirea  stării de sănătate a populației din România prin creșterea capacității de control al tuberculozei”, din cadrul Programului „Inițiative în sănătatea publică”, finanțat din Mecanismului Financiar Norvegian 2009-2014.

Instruirea medicilor supervizori este o etapă importantă în procesul de întărire a capacității PNPSCT de a preveni și controla tuberculoza în România, ei fiind cei care monitorizează activitățile de control al tuberculozei în unitățile sanitare și instruiesc personalul medical din spitalele de pneumologie din țară, astfel încât boala să nu se transmită de la pacienți la personalul medical și auxiliar, aparținători sau alte persoane care ajung în spitale. Sesiunile de instruire a personalului urmăresc, printre altele, crearea unui limbaj comun pentru medici și asistente în ceea ce privește activitățile de control al tuberculozei, dar și asigurarea unei bune cunoașteri de către aceștia a modalităților de prevenire a îmbolnăvirii de tuberculoză în spitale, având în vedere că riscul de îmbolnăvire a personalului medical este, conform estimărilor, de trei – patru ori mai mare decât la populația generală.

Pe parcursul orelor de curs, participanții au discutat despre integrarea tuberculozei în rândul bolilor cu transmitere nosocomială, despre evaluarea riscului de transmitere a tuberculozei în laborator și în timpul investigațiilor de specialitate  (bronhoscopie, radioscopie, radiologie), dar și despre metode de protejare a respirației pentru pacienți și personalul medical. La final, concluzia a fost că vizitele supervizorilor trebuie privite nu ca pe un instrument de  control al unităților sanitare, ci ca pe niște schimburi de experiență între medici, după cum a declarat medicul Cristian Popa, de la Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” din București, unul dintre traineri.

Material realizat de Fundația Romanian Angel Appeal

„Cred că echilibrul psihic poate să facă minuni în vindecare”

Medicul pneumolog Cristina Popa, de la Institutul „Marius Nasta”, despre provocările pacienților cu tuberculoză multidrog rezistentă.

De peste 11 ani, Cristina Popa este medic la secția de pacienți cu tuberculoză multidrog rezistentă și extrem de rezistentă la medicamente,de la Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” din București. A văzut, examinat și vorbit cu mii de pacienți, iar pe canapeaua din biroul său nu stau colegii la cafea, ci un lung șir de dosare cu pacienți internați pe secție, separate de bilete verzi cu „A”, „B”…, „S”, „T”, „V”.

– Îmi recunosc limitele umane și, sinceră să fiu, mie mi-ar fi foarte greu să iau un astfel de tratament… Oricât de conștiincioasă aș fi, cu certitudine aș mai omite doze.

Își rostește gândurile cu voce tare. Înțelege foarte bine cât de greu le e pacienților săi să ia zilnic  între 12 și 30 de pastile cu efecte secundare greu de suportat.

 – Noi încercăm să-i ajutăm pe pacienți să fie conștiincioși până la capăt cu tratamentul. Ignoranța este cel mai important factor care te face să stopezi tratamentul, pentru că, dacă nu știi ce înseamnă tuberculoza, cu certitudine nu vei acorda importanță acelei doze de medicamente pe care trebuie să o iei în acea zi. Își zic: Nu-i nimic, eu și-așa mă simt bine acum, ce rost are să mai iau astăzi?

Din energia pe care i-o dă pasiunea pentru meseria pe care o practică, dr. Cristina Popa găsește resurse zi după zi pentru a-și convinge pacienții să urmeze până la capăt tratamentul, spre binele lor. Le explică pe înțelesul lor totul despre tuberculoză, despre efectele pe care le are omiterea dozelor nu doar asupra lor, ca persoane bolnave, ci și asupra familiilor lor. Și, când un pacient  își respectă tratamentul,îl finalizează  cu bine, se bucură aproape mai mult ca pacientul, pentru că știe, mai bine ca oricine, că asta e cheia vindecării.

– Suntem o echipă aici și încercăm să le explicăm. În afară de mine, este asistenta din ziua respectivă și psihologul. Rolul asistentelor este foarte important, pentru că mesajul repetitiv ajunge să fie mai bine înțeles, iar doamna psiholog are un rol foarte mare, prin ședințele pe care le organizează cu pacienții. Mesajul este altfel transmis de la un psiholog, iar faptul că transmitem aceeași informație în mai multe modalități este cel mai important. Le înrădăcinează pacienților niște idei clare despre boală.

Cu toate eforturile conjugate ale echipei de specialiști, mai apar uneori cazuri de pacienți care nu țin cont de spusele lor. Sunt cei care, după câteva luni sau câțiva ani, revin pe paturile spitalelor de pneumologie și reîncep tratamentul, dar un tratament mult mai dur, cu mai multe medicamente, pentru o tuberculoză care acum e mult mai rezistentă la tratament decât a fost în faza inițială.

– Unii nu-și iau tratamentul constant și, după ce ies din spital, continuă să nu-l ia. După două luni, ajung să fie evaluați ca „întrerupere de tratament”, dar eu îi consider „abandon”. În momentul în care ți se asigură tratamentul și tu nu vrei să ții cont de asta, cred că cea mai mare parte din vină o porți tu, ca pacient.

Fiecare deces cauzat de întreruperea sau abandonul tratamentului o convinge încă o dată că trebuie să facă tot posibilul pentru a-i ajuta pe pacienți să-și ia medicamentele așa cum i le-a recomandat medicul curant. Unora le povestește despre alți pacienți care, după o perioadă de la începerea medicației, redevin apți de muncă și nu abandonează tratamentul.

– După părerea mea, sunt cazuri când poți și să iei tratamentul, și să te duci la muncă. Sunt pacienți care pot, și eu încurajez lucrul acesta, se simt mai bine când se simt utili și se reîntorc la viața activă pe care o aveau. Cred că echilibrul psihic poate să facă minuni în vindecare. Își spun așa: „Iau tratamentul și mă simt în stare să duc viața pe care am dus-o înainte”.

Tuberculoza, o tot spun specialiștii, o tot spune și dr. Cristina Popa, nu este boala sărăciei, nu se uită de unde alege. Sunt internați și oameni sărmani, și oameni cu stare, și muncitori cu ziua, dar și ingineri, și oameni fără adăpost, dar și directori și afaceriști.

– E greu să faci un portret robot al pacientului cu rezistență multiplă de acum. N-aș putea spune că este neapărat o persoană de la marginea societății, că nu are casă, că nu are ce să mănânce… În general, cam 50% dintre pacienți sunt persoane care cunosc și au locuit cu cineva care a avut această boală și au luat bacilul tuberculozei. Mai târziu, din păcate, pe fondul unor traume personale, fie că au trecut printr-un stres extraordinar, fie că au pierdut pe cineva din familie, bacilul se activează și ajung să dezvolte această boală.

În caz de suspiciune de tuberculoză, prima internare durează în abordarea clasică, în jur de trei luni, timp în care pacientul este supus unor investigații medicale. Abia la finalul celor trei luni și pe baza rezultatelor de laborator se poate ști cu precizie dacă pacientul este contagios, dacă are tuberculoză sensibilă, tuberculoză multidrog rezistentă (TB MDR) sau extrem de rezistentă la medicamente (TB XDR).

– Șocul cel mai mare este atunci când află că trebuie să urmeze doi ani de tratament, în cazul unei tuberculoze MDR. Doi ani e mult. Cei mai mulți dintre pacienți sunt bărbați și, în majoritatea situațiilor, nivelul lor de cunoștințe este mic,  iar gradul lor de școlarizare este scăzut, ceea ce conduce, de multe ori, la dezinteres  pentru respectarea tratamentului. Cei mai mulți au opt clase sau școala profesională. Sunt destul de puțini pacienții care au studii universitare și care acordă importanță informării detaliate despre boală și atitudinii corecte față de un tratament deloc ușor, dar care le poate asigura vindecarea.

Să stai trei luni în spital, departe de casă, de familie, de prieteni, este o altă încercare grea pentru pacienți. Plus că, în cazurile în care pacientul nu se negativează, adică este în continuare contagios, șederea în spital se poate prelungi, uneori, la peste jumătate de an.

– Mulți dintre pacienții de la „Marius Nasta” sunt oameni care ajung la București pentru că au motivație puternică de a duce la capăt acest tratament și atunci sunt în stare să-și asume și această plecare, departe de familie. Sunt pacienți care fie au avut un episod anterior de tuberculoză, fie au recidivat sau au făcut alte tratamente.

Și mai e o piedică în diagnosticarea precoce a tuberculozei, spune dr Cristina Popa.

– Cei mai mulți pacienți care ajung la camera de gardă vin pentru transpirații abundente, nu pentru că tușesc de două săptămâni, au scăzut în greutate și se simt mai obosiți după-amiaza. Pun simptomele pe seama fumatului, pe seama stresului, a faptului că muncesc prea mult, și asta întârzie diagnosticarea.

Material realizat de Fundația Romanian Angel Appeal

„Reala problemă de sănătate publică o reprezintă cei cu multidrog rezistență”

O rețea de laboratoare funcționale a fost pusă la punct în cadrul proiectului „Îmbunătățirea stării de sănătate a populației din România prin creșterea capacității de control a tuberculozei”, finanțat din mecanismul financiar norvegian 2009-2014. Astfel, tuberculoza multidrog rezistentă este mai rapid diagnosticată. Despre aceste noutăți, ne spune mai multe medicul Gilda Popescu, manager al Institutului de Pneumoftiziologie „Prof. Dr. Marius Nasta”.

Ce a însemnat acest proiect pentru programul național de control al tuberculozei?

Pentru noi, proiectul derulat cu fonduri norvegiene este vital pentru asigurarea controlului TB in Romania, pentru că a însemnat crearea rețelei naționale de laboratoare de bacteriologie prin care se va asigura diagnosticul mai rapid al tuberculozei și, mai mult decât atât, al chimiorezistențelor. Cu ajutorul acestui proiect, avem în momentul de față 18 laboratoare dotate cu tot ceea ce înseamnă tehnică modernă, de la metodele fenotipice lichide prin care se pot face cultură și antibiogramă, până la metodele genetice care identifică ADN-ul bacterian și rezistența la Rifampicină și la metodele complexe prin care detectăm chimiorezistența la antibiotice și la medicamente antituberculoase de linia a II-a.

În afara dotării laboratoarelor, am mai beneficiat și de instruirea personalului. Au fost sesiuni de lucru practic privind utilizarea noilor echipamente și obținerea rezultatelor pentru identificarea bacteriilor și a identificării chimiorezistențelor.

De asemenea una dintre cele mai importante activitati este cea de asigurare a regimurilor terapeutice complete si corecte pentru bolnavii cu multidrog rezistență. Deja sunt înrolați în tratament, prin acest proiect, aproximativ 300 de bolnavi cu regimuri anti-tuberculoase complete. În afară de medicamente, asiguram si aderenta la tratament prin intermediul coordonatorilor MDR, cei care supraveghează tratamentul celor cu multidrog rezistență.

În ceea ce privește tuberculoza, reala problemă de sănătate publică o reprezintă cei cu multidrog rezistență. Tuberculoza chimio-sensibilă, chiar dacă sunt foarte multe cazuri în România, având cea mai ridicată incidență din Uniunea Europeană, este totuși un fenomen controlat. Avem o rată de detecție foarte bună, una din cele mai mari din Uniunea Europeană, și o rată de succes terapeutic pentru cazurile tratate, cu chimio-sensibilitate, de 86%. Problema reală rămân cazurile de multidrog rezistență, a căror rată de detecție este de 52% și, mai mult decât atât, rata de succes terapeutic este foarte scăzută, 32% – cea mai scăzută din regiunea OMS Europa.

Aici trebuie să acționăm, ca să reducem această incidență crescută și să rezolvăm această problemă de sănătate publică. De aceea avem nevoie de diagnostic rapid și-l realizăm în laboratoarele de microbiologie TB, avem nevoie de medicație eficientă, și o asigurăm prin acest proiect, prin care 1.000 de pacienți ar trebui să primească regimuri terapeutice complete.

Rețeaua de laboratoare va fi sustenabilă și după finalizarea proiectului?

Promisiunea Ministerului și a Guvernului, care a aprobat prin hotărâre de Guvern Strategia privind controlul tuberculozei 2016 – 2020, presupune și asigurarea bugetului. Metodele rapide de diagnostic și tratament corect vor însemna, de fapt, partea de suport efectivă pe care ministerul va trebui să o acopere începând cu 2016, pentru că celelalte activități pe care le derulăm – monitorizare, evaluare, anchete de supraveghere epidemiologică – nu înseamnă niște costuri foarte mari, cele costisitoare realmente sunt aceste metode rapide de diagnostic și tratament corect. Toamna trecută, am discutat cu cei de la Societatea Europeană de Pneumologie despre diagnosticul rapid și au rămas teribil de încântați că România, în momentul de față, dispune de atât de multe echipamente cu care putem face un diagnostic rapid. Noi ne-am fi dorit ca fiecare laborator județean, plus cele șase din sectoarele Bucureștiului, deci 47 de laboratoare să beneficieze de dotare cu tot ce înseamnă tehnică rapidă, atât metode fenotipice lichide, cât și metode genetice de diagnostic al tuberculozei. Acestui număr de laboratoare ar trebui să i se adauge și spitalele din penitenciare, mai ales că în penitenciare incidența tuberculozei se menține de cel puțin șase ori mai mare decât în populația generală și atunci, și aici ar trebui luate măsuri speciale pentru diagnosticare rapidă și tratament corect.

Ce înseamnă diagnosticul rapid și care este diferența față de ce era înainte?

Până acum un an și ceva, beneficiam doar de metoda convențională – microscopie, cultură și antibiogramă. Confirmarea, potrivit definiției OMS, pentru un caz de tuberculoză este confirmarea în cultură sau, dacă ne referim la definițiile ECDC-ului (n.r. – European Center for Disease Control, din SUA), înseamnă metodă rapidă genetică și microscopie pozitivă. Ca să putem  face așa ceva, avem nevoie de tehnică rapidă. Metoda convențională înseamnă un diagnostic complet obținut în felul următor: cultura în 60 de zile, la care mai adăugăm încă 30 de zile pentru obținerea antibiogramei. Practic, treceau cam 100 de zile până se comunicau și rezultatele. În momentul de față, metoda GeneXpert rezolvă această problemă în două ore, iar metodele fenotipice lichide mai înseamnă 21 de zile. Pentru diagnosticarea unei boli ca tuberculoza, este o diferență importantă între 100 de zile și 21 de zile. Putea să fie tuberculoză, dar ne trezeam în aceste 100 de zile că medicamentele pe care i le-am dat inițial pacientului nu au fost toate eficiente, pentru că bacilul era deja rezistent măcar la 1-2 medicamente și atunci trebuia să refacem formula terapeutică. Pentru pacient însemna izolare, scoaterea din mediul familial, absenteism de la locul de muncă, disconfortul financiar, aspecte care pot fi mult reduse și îmbunățățite prin aplicarea acestor metode rapide de diagnostic.

Rețeaua nouă de laboratoare a presupus și noi locuri de muncă?

Nu, din contră, cel care a crescut este volumul de muncă, pentru că înainte făceam doar metoda convențională, acum facem și metodele rapide, deci o muncă în plus. Cam de trei ori a crescut volumul de muncă, pentru cele 18 laboratoare funcționale. Am făcut propuneri de angajare ministerului și am arătat că normarea pe care o aveam, adică cea în funcție de numărul de paturi, trebuie reevaluată. Analiza nevoii de personal trebuie făcută la volumul de lucru, nu la numărul de paturi.

Material realizat de Fundația Romanian Angel Appeal